5 Diagnostik

• Ein Verdacht auf eine retinale Dystrophie besteht bei:
  • progredienter Visusminderung
  • progrediente Gesichtsfeldeinschränkung
  • Nachtsehstörungen
  • Blendungsempfindlichkeit
  • beidseitiger symmetrischer Erkrankung
  • Existenz betroffener Verwandter
  • Konsanguinität der Eltern
• Für die Diagnostik retinaler Dystrophien von grundlegender Bedeutung ist die Anamnese von Patient und Familie sowie die Erhebung eines Stammbaums
• Eine Untersuchung aller möglicherweise betroffenen Familienmitglieder ist sinnvoll
• Zur Prognosestellung ist wichtig, welche Erstsymptome zu welchem Zeitpunkt bemerkt wurden.

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Diagnostisches Vorgehen

• Refraktionsprüfung und Visus: Refraktionsfehler (insbesondere ein Astigmatismus) sind häufiger als in der Normalbevölkerung
• Biomikroskopie der vorderen Augenabschnitte
• Ophthalmoskopie (binokular peripher und z.B. mit 78 dpt Lupe Beurteilung von Makula und Papille)
• Gesichtsfeld: zur Diagnosestellung, entscheidend für Verlaufsbeurteilung und gutachterliche Einschätzung
• Farbensehen: Farbsinnstörungen sind ein sensitiver Indikator für makuläre Funktionsstörungen, Funktionsstörungen der Zapfen und Funktionsstörungen der zentralen Ganglienzellen und Sehnerv)
• Elektroretinografie (Ganzfeld-, Muster-, multifokales ERG): entscheidend für die Differenzierung retinaler Funktionsstörungen, abhängig vom Erstbefund variable Bedeutung zur Verlaufskontrolle
• Multifokale Elektroretinografie: Detaillierte Funktionsdarstellung der Makula
• Elektrookulografie: wichtig zur Differenzierung eines M. Best
• Visuell evozierte Potenziale: zur Differenzierung zwischen retinalen und postretinalen Funktionsstörungen
• Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels: Veränderungen des retinalen Pigmentepithels werden ohne Angiografie sichtbar
• Fluorescein-Angiografie: zur besseren Darstellung von zystoiden Veränderungen, Pigmentepitheldefekten oder Choriokapillarisatrophien
• Adaptometrie: Frühdiagnose von Stäbchenfunktionsstörungen (z. B. frühzeitige Diagnose einer spät beginnenden Netzhautdystrophie)
• Andere psychophysische und elektrophysiologische Tests: für spezielle Fragestellungen.
  
• Molekulargenetische Diagnostik

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Morphologische Diagnostik

• Morphologische Veränderungen des vorderen Augenabschnitts, im Glaskörperraum und in der Netzhaut sind namensgebend für zahlreiche Formen von Netzhautdystrophien gewesen. Diese Veränderungen können diagnostisch richtungsweisend sein. Allerdings kann durchaus eine erhebliche Diskrepanz zwischen der Ausprägung der morphologischen Veränderungen und der Schwere der funktionellen Ausfälle bestehen. Eine sichere Diagnose ergibt sich daher immer nur durch die Kombination von morphologischen und funktionellen Untersuchungstechniken.

Biomikroskopie, Ophthalmoskopie

• Bei der Biomikroskopie der vorderen Augenabschnitte ist insbesondere die Linsenbeurteilung wichtig, da es bei einer Reihe von Netzhautdystrophien zu einer vorzeitigen Kataraktentwicklung kommt.
• Die Beurteilung des gesamten Augenhintergrundes in Mydriasis ist zur Diagnostik erforderlich. Schrittweise sollten die Papille (normal, temporal oder ganz abgeblasst, atrophisch), die Netzhautgefäße (normal, verengt, sehr eng), die Makula (Fovelarreflex?, Pigmentverschiebungen, Atrophien) und die Peripherie (normal, Pigmentierungen, Choriokapillarsiatrophien) beurteilt werden.

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Fundusautofluoreszenz (FAF)

• Bei der Messung der Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels wird mit den gleichen Filtereinstellungen wie bei der Fluorescein-Angiografie die Autofluoreszenz des Lipofuszins im retinalen Pigmentepithel gemessen. Mit dieser Methode sind Veränderungen innerhalb des retinalen Pigmentepithels qualitativ darstellbar.
• Normalerweise ist die Autofluoreszenz relativ gleichmäßig verteilt und ergibt ein helles Bild. Die Netzhautgefäße blockieren die Autofluoreszenz und erscheinen dunkel, ebenso wie die Papille. Im Bereich der Fovea ist aufgrund des makulären Pigments ebenfalls eine Abschwächung des Autofluoreszenz-Signals zu erkennen, deren Größe auch bei Gesunden variabel ist. Das an diesem Phänomen die Netzhautpigmente einen wesentlichen Anteil haben zeigt sich daran, dass bei Makulaforamen die Fovea als heller Fleck erscheint. Andere Veränderungen der Netzhaut (Ödem, Pigmentierungen) blockieren ebenfalls die Autofluoreszenz.
• Veränderungen des retinalen Pigmentepithels können sich einerseits als erhöhte Autofluoreszenz (z.B. bei M. Best, möglicherweise in aktiven Degenerationszonen, vermehrte Ansammlung von Lipofuszin) oder als verringerte oder fehlende Autofluoreszenz (z.B. Blockade, Atrophie des retinalen Pigmentepithels mit fehlendem Lipofuszin).
• Die nicht-invasive Messung der Autofluoreszenz ersetzt bei nicht-exsudativen Veränderungen des Photorezeptor-Pigmentepithelkomplexes die Fluorescein-Angiografie.
• Weitere Vorteile sind die einfachere Verlaufskontrolle bereits bei Kindern und eine frühzeitige Erkennung von beginnenden Krankheitsprozessen.
• Die Fundusautofluoreszenz ist eine entscheidende Methode zur Früherkennung und zur Differenzierung von vererbbaren Netzhautdystrophien.

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Fluorescein-Angiografie

• Die Fluorescein-Angiografie war das klassiche Verfahren zur Darstellung von Pigmentepithelveränderungen, Choriokapillarisatrophien, vaskulären Veränderungen und Leckagen. Für die nicht-exsudativen Veränderungen wird die Angiografie von der nicht-invasiven Messung der Autofluoreszenz ersetzt.
• Die Darstellung von nicht-exsudativen Veränderungen kann insbesondere beim Nachweis von Choriokapillarisatrophien im Frühstadium einer Choroideremie oder bei der Darstellung von Pigmentepithelveränderungen bei Musterdystrophien diagnostisch hilfreich sein. Bei anderen Erkrankungen ist die Ophthalmoskopie wahrscheinlich ausreichend. Die Autofluoreszenz des retinalen Pigmentepithels ist in vielen Fällen diagnostisch gleichwertig und in einigen Fällen geeignet, veränderungen früher als in Ophthalmoskopie und Angiografie zu erkennen.
• Der Nachweis von Leckagen (z.B. beim zystoiden Makulaödem) oder choroidalen Neovaskularisationen (als Komplikation bei Makuladystrophien) gelingt nur mit der Fluorescein-Angiografie.

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Indocyanin-Grün-(ICG-)Angiografie

• Mit der Indocyanin-Grün-Angiografie gelingt eine Darstellung der choroidalen Gefäße.
• Der Nachweis von Atrophien der Aderhautgefäße ist diagnostisch ohne Bedeutung. In seltenen Fällen kann der im Vergleich zur Fluorescein-Angiografie bessere Nachweis von choroidalen Neovaskularisationen therapeutisch von Nutzen sein

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Optische Kohärenz Tomografie (OCT)

• Mit der optischen Kohärenz Tomografie ist eine Schnittbilddarstellung ähnlichen einem histologischen Querschnitt der Netzhaut möglich. Hiermit lassen sich Dickenveränderungen verschiedener Netzhautareale nachweisen und Veränderungen z.B. vor oder unter das retinale Pigmentepithel lokalisieren.
• Bei der Untersuchung einer Netzhaut mit deutlichen Knochenkörperchen oder Pigmentierungen kann es zu Artefakten in der OCT Darstellung kommen.
• Bei bestimmter Formen der Leber´schen kongenitalen Amaurose konnte eine verdickte, disorganisierte Netzhaut mit dem OCT festgestellt werden.
• Derzeit ist diese Methode von wissenschaftlichem Interesse. Zur diagnostischen Bedeutung sind weitere Studien erforderlich.

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Psychophysische Methoden

• Psychophysische Untersuchungsmethoden messen subjektive Empfindlichkeitsschwellen für Licht- oder Farbreize. Ihre Verwertbarkeit ist stärker als bei den elektrophysiologischen Methoden von der Kooperation des PAtienten abhängig. Allerdings sind dieses Test bei guter Kooperation unter Umständen wesentlich sensitiver als elektrophysiolgische Verfahren.

Gesichtsfeld (Perimetrie)

• Die Perimetrie kann statisch (insbesondere bei Veränderungen in der Makula) oder kinetisch (bei ausgedehnten peripheren Gesichtsfeldausfällen) erfolgen.
• Neben der diagnostischen Bedeutung ist die Gesichtsfeldprüfung Voraussetzung für die gutachterliche Beurteilung bezüglich der Eignung zur Fahrerlaubnis und bestimmten Berufen sowie zur Einschätzung der Midnerung der Erwerbsfähigkeit.

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Farbensehen

• Verschiedene Farbtests stehen zur Verfügung. Bei angeborenen Farbsinnstörungen muss eine Untersuchung am Anomaloskop erfolgen, um den genauen Typ und ggf. die Anomalquotienten zu bestimmen. Bei erworbenen Farbsinnstörungen sind Pigmentfarbentest (z.B. Panel D15 Test, desaturiert) geeigneter.
• Die Farbsinnprüfung erlaubt eine Früherkennung von Funktionsstörungen der Makula oder des Optikus. Die differenzialdiagnostische Bedeutung ist dagegen gering.

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Adaptometrie

• Die Prüfung der Dunkeladaptation ist ein sehr sensitiver Test der Stäbchenfunktion. Allerdings ist eine differenzierter Diagnostik mit dem ERG möglich, so dass die Adaptometrie nur selten eingesetzt wird.

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Elektrophysiologische Methoden

• Für alle klinisch relevanten elektrophysiologischen Methoden wurden Leitlinien oder Standards für Durchführung und Bewertung von der International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV) entwickelt. (www.iscev.org)

Elektroretinografie

• Die elektroretinografischen Methoden sind die wichtigsten Verfahren für die Differenzialdiagnose hereditärer Netzhaut-Aderhauterkrankungen. Während das Ganzfeld-ERG ein Summenantwort der gesamten Netzhaut mißt, eignen sich multifokales ERG und Muster-ERG zur Untersuchung der Makula

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Ganzfeld-ERG (ERG)

• Das Ganzfeld-ERG mißt die phasische elektrische Summenantwort der Netzhaut auf einen Lichtreiz mit Hilfe einer Hornhautelektrode. Durch Variation des Lichtreizes und der Adaptation der Netzhaut sind Summenpotentiale mit unterschiedlicher Zusammensetzung des retinalen Ursprungs ableitbar
  
  
• Stimulusbedingungen:
  • Darbietung der Lichtreize und der Hintergrundbeleuchtung in einer Ganzfeldkugel
  • Fünf Standardreize:
    • Stäbchenantwort: Dunkeladaptation (20-30 Minuten), schwacher weißer Lichtblitz
    • Maximalantwort (kombinierte Stäbchen-Zapfenantwort): Dunkeladaptation, heller weißer Lichtblitz
    • Oszillatorische Potentiale: wie Maximalantwort, aber abgeleitet mit einem veränderten Frequenzbereich
    • Einzelblitz-Zapfenantwort: Helladaptation (10 Minuten), heller weißer Lichtblitz
    • Flimmerlicht-Zapfenantwort: Helladaptation, heller weißer Lichtblitz mit einer Blitzfrequenz von 30 Hz
• Auswertung:
  • Die Trennung der stäbchen- und zapfenabhängigen Antworten erlaubt die Differenzierung dieser Photorezeptorsysteme
  • Die Einzelblitz-Antworten auf einen hellen Lichtblitz zeigen eine korneanegative A-Welle und eine korneapositive B-Welle
    • A-Welle: Indikator vorwiegend für die Funktion der Photorezeptoren
    • B-Welle: Indikator für Funktionsstörungen der Bipolar- und Müller Zellen
    • Oszillatorische Potentiale: Indikator für Funktionsstörungen der mittleren Netzhautschichten, Ursprung wahrscheinlich in den amakrinen Zellen
    • Bei den meisten Erkrankungen ist die Reduktion der Amplituden ausgeprägter als die Veränderungen der Gipfelzeiten
  • 'Negatives' ERG: Konfiguration, bei der die B-Welle niedriger ist als die A-Welle (Hinweis auf intraretinale Transmissionsstörungen oder eine Ischämie der inneren Netzhautschichten)
  • 'Erloschenes' ERG bedeutet, dass mit o.g. Technik bei allen Reizbedingungen keine Reizantworten mehr abgeleitet werden können. Mit speziellen Reiz- und Ableitbedingungen lassen sich aber unter Umständen noch Netzhautpotenziale darstellen.
• Meßparameter
  • Amplituden [µV]: A- und B-Wellen, Flimmerlichtantwort
  • Gipfelzeiten [ms]: Zeit zwischen Stimulus und Gipfel des Potentials: A- und B-Wellen, Flimmerlichtantwort.

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Multifokales ERG (mfERG)

• Das multifokale ERG mißt die Summenantwort der Netzhaut auf fokale Helligkeitsreize am hinteren Augenpol mit Hilfe einer Hornhautelektrode. Aus dem abgeleiteten Potential werden mit dem Computer regionale Summenantworten errechnet.
  
  
• Stimulusbedingungen:
  • Darbietung eines Reizfeldes von 61 oder 103 aneinander grenzenden sechseckigen Feldern, die schnell in einem vorgegebenen Rhythmus (m-Sequenz) zwischen schwarz und weiß wechseln, ohne ein regelmäßiges Muster zu erzeugen
  • - Aufteilung der Reizdarbietung in ca. 8 Sequenzen von 30-45 Sekunden Dauer.
• Auswertung:
  • Die regionalen ERGs zeigen ebenso wie das Ganzfeld-ERG eine korneanegative und eine korneapositive Welle
  • Bewährt hat sich die Zusammenfassung regionaler Potentiale in Ringen um die Fovea bei der Beurteilung hereditärer Dystrophien.
  • Die computergestützte Auswertung bietet verschiedene andere Darstellungsmöglichkeiten.
• Meßparameter
  • Amplituden [nV-µV]: der negativen und positiven Komponenten
  • Gipfelzeiten [ms]: Zeit zwischen Stimulus und Gipfel der negativen und positiven Komponenten.

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Muster-ERG (PERG)

• Das Muster-ERG mißt die elektrische Summenantwort der Makula auf einen Musterreiz mit Hilfe einer Hornhautelektrode. Wie beim VEP ist eine Mittelung mehrere Reizantworten erforderlich
• Das Muster-ERG ist ein Maß für die Funktion der retinalen Ganglienzellen. Da diese bei chorioretinalen Dystrophien in der Regel nur sekundär betroffen sind, spielt das Muster-ERG eine untergeordnete diagnostische Rolle.

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Elektrookulografie (EOG)

• Messung der belichtungsabhängigen Änderung des okulären Bestandpotentials durch Induktion horizontaler Augenbewegungen mit Hautelektroden an den Lidwinkeln
• Bei normaler Funktion der Photorezeptoren ist das EOG ein Maß für die Funktion des retinalen Pigmentepithels
  
  
• Stimulusbedingungen:
  • Dunkelphase: plötzliche oder langsame Absenkung der Helligkeit für 10-30 Minuten.
  • Hellphase: plötzlicher Anstieg der Helligkeit um ca. 4 log Einheiten für 15 Minuten.
• Auswertung:
  • In der Dunkelphase sinkt das Bestandspotential, in der Hellphase kommt es dann nach ca. 8 Minuten zu einem Hellgipfel.
  • Das Verhältnis des Bestandpotentials am Ende der Dunkelphase zum Hellgipfel wird ausgewertet (normal: ca. 180%, laborabhängig).
• Meßparameter:
  • Amplituden [%]: Hellgipfel
  • Gipfelzeiten [Minuten]: Zeit zwischen Beginn der Hellphase und Hellgipfel.

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Visuell evozierte Potenziale (VEP)

• Funktionsüberprüfung der gesamten Sehbahn bis zum visuellen Kortex durch Ableitung kortikaler Potentiale über der Sehrinde bei visueller Stimulierung. Sowohl Störungen der optischen Medien, der Makula, der Sehbahn oder des Gehirns können ein pathologisches VEP verursachen
  
  
• Stimulusbedingungen:
  • Muster-VEP: Schachbrett-Wechselmuster (meist auf einem Monitor), schwarz-weiß, mittlere Helligkeit konstant, mindestens zwei verschiedene Mustergrößen, Mittelung erforderlich.
  • Blitz-VEP: heller weißer Lichtblitz, Mittelung erforderlich, nur sinnvoll wenn Muster-VEP nicht möglich.
• Auswertung:
  • Nach ca. 100 ms erscheint ein hohes positives Potential (P100-Komponente), dass von allen VEP-Komponenten die geringste interindividuelle Variabilität zeigt
  • Die Latenz dieser Komponente ist von höherer Bedeutung als die Amplitude.
• Meßparameter:
  • Latenz [ms]: Zeit zwischen Stimulus und Gipfel der P100-Komponente
  • Amplituden [µV]: P100-Komponente

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